Le « modèle de Reason » proposé par le Professeur James Reason de la Manchester University, Royaume-Uni, aide à comprendre pourquoi les accidents surviennent et à mettre en relief la complexité des relations de cause à effet. Ce modèle va au-delà des circonstances immédiates de l'accident et examine minutieusement les conditions préalables à l'événement. Cet outil peut être utile pour définir qui doit prendre les mesures et lesquelles, afin d'éviter les accidents à l'avenir ou d'atténuer leurs effets.
Il est un des précurseurs, en provenance de la psychologie, à reconnaître le champ trop limité de sa discipline pour l’investigation des accidents. Il propose le saut paradigmatique de l’erreur humaine à celui de la défaillance organisationnelle. Il propose une typologie d’erreurs humaines qu’il introduit dans un contexte, le système technique et organisationnel.
Son effort de contextualisation se base sur une idée empruntée à la médecine, à la manière de l’épidémiologie. Il y a des facteurs pathogènes dans le système qui se combinent et créent un cheminement possible vers l’accident au travers les barrières du système. Il faut donc partir à la recherche de ces agents pathogènes, et les éliminer.
Cette conception, très intéressante, considère le système socio-technique de manière plus globale que des démarches centrées sur les opérateurs, cependant la notion d’erreur est toujours au coeur de la création du modèle, qu’elle soit latente ou active, humaine ou organisationnelle. Or, une erreur n’est décelable qu’après une séquence accidentelle, dont le support est une représentation de causalité relativement mécaniste de l’accident dans son ensemble. Il n’y a pas de questionnement sur le pourquoi des actions, qui ne sont pas des erreurs a priori pour les acteurs du système, à quelque niveau que ce soit du système. Lire la suite de l'article...
Auteur : En perspective.Sur le même sujet :
